常熟博愛醫(yī)院疫情跟蹤統(tǒng)計 常熟 博愛 醫(yī)院 疫情 跟蹤 統(tǒng)計 掃一掃分享 立即制作 發(fā)布者:於姜 發(fā)布時間:2020-02-07 版權(quán)說明:該作品由用戶自己創(chuàng)作,作品中涉及到的內(nèi)容、圖片、音樂、字體版權(quán)由作品發(fā)布者承擔。 侵權(quán)舉報 疫情跟蹤H5,H5頁面制作工具我承諾以上信息準確無誤“新型冠狀病毒”常熟博愛醫(yī)院疫情跟蹤4.您的身份證號 *常熟博愛醫(yī)院非常感謝您的認真填寫與積極配合!如若發(fā)現(xiàn)情況請及時報告疾控中心。為了您和家人的健康,請自覺遵守防控要求,加強個人防護,主動配合。對刻意隱瞞,拒不配合者,造成后果的,公安機關(guān)將依法追究法律責任。16.您的緊急聯(lián)系人 15.您本人的有效聯(lián)系電話 *聯(lián)系信息統(tǒng)計13.近期你是否出現(xiàn)過以下任何不適的癥狀?*14.近期你的家人朋友是否有發(fā)熱,乏力,咳嗽,呼吸困難等癥狀?*健康狀況統(tǒng)計12.過去的兩周內(nèi),您是否有以下情況?*11.14天內(nèi)是否途經(jīng)或中轉(zhuǎn)湖北、溫州等疫情多發(fā)地?*如乘坐過公共交通,請補充詳細的班次信息和時間10.過去的兩周內(nèi),您是否乘坐過公共交通?9.過去的兩周內(nèi),您還去過其他哪些城市或國家?*新型肺炎接觸情況排查8.最近14天居住地 *7.陪同家屬姓名 6.您的就診卡號 (選填)5.您的手機號 *3.您的年齡段 *個人基本信息登記新型冠狀病毒感染肺炎疫情的形勢關(guān)系著每一個人的健康,為做好新型冠狀病毒感染肺炎的防控,保障您和他人的健康安全,請如實填寫并及時提交!2.您的性別 *1.您的姓名 *#新型冠狀病毒#常熟博愛醫(yī)院疫情跟蹤