上海市腫瘤化療質(zhì)控督查表2

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發(fā)布者：sendo

發(fā)布時(shí)間：2021-07-28

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備注： 1、每項(xiàng)下端所列分?jǐn)?shù)為評(píng)分選擇，部分項(xiàng)目左側(cè)為滿分標(biāo)準(zhǔn)，右側(cè)為扣分后得分
            2、無(wú)效的抗腫瘤藥物以及特殊用藥知情同意書(shū)包括：病人未簽、醫(yī)生未簽、委托代理人信息不全等
            3、靶向藥物的適應(yīng)癥以及是否需要靶點(diǎn)檢測(cè)參考《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2020年版）
            4、靶點(diǎn)檢測(cè)：適用于臨床權(quán)威指南中對(duì)該患者現(xiàn)階段治療有指導(dǎo)意義的靶點(diǎn)（包括免疫組化及基因檢測(cè)）
            5、藥物選擇的規(guī)范性參考國(guó)家頒布的治療規(guī)范以及國(guó)內(nèi)權(quán)威指南
            6、個(gè)別評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不適用該病例時(shí)，可標(biāo)注NA，該項(xiàng)目記滿分
            7、特殊醫(yī)療行為包括：超適應(yīng)證藥物
            8、對(duì)項(xiàng)目扣分不可自創(chuàng)，重要列項(xiàng)扣分或扣分較多的項(xiàng)目要附加說(shuō)明。
本次化療方案、藥物名稱、劑量、用法及周期：
藥物劑量確定的依據(jù)

有否身高、體重、體表面積記錄：


有否藥物標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用劑量記錄：

有否按體表面積標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算用量記錄：

有否實(shí)際應(yīng)用劑量記錄：

有否合理的減量或者增加劑量的應(yīng)用說(shuō)明(如年齡、體質(zhì)因素等)：
臨床專項(xiàng)技術(shù)——抗腫瘤藥物的使用是否恰當(dāng)(12分)

是否有某個(gè)藥物使用禁忌：如蒽環(huán)藥的心臟毒性、博萊霉素的肺毒性等

抗腫瘤藥物的特殊處理：如抗過(guò)敏、水化、解救等

是否過(guò)度治療（藥物劑量及藥物組合）

輔助用藥是否合理：有無(wú)過(guò)度使用止吐、護(hù)胃、保肝等
藥物

藥物的使用途徑正確合理：如靜推、靜滴、肌肉的選擇
及應(yīng)用

藥物的配置：溶劑是否恰當(dāng)，如生理鹽水、葡萄糖水

靶向及免疫治療藥物使用的合理性：有無(wú)適應(yīng)癥有無(wú)必
要的靶點(diǎn)檢測(cè)
診斷及病理：
注意事項(xiàng) ：
隨訪信息：
化療應(yīng)用日期以及用藥情況：
出院小結(jié) ：
不全得分：
抗腫瘤藥物當(dāng)日藥物應(yīng)用情況記錄：
化療病史記錄：
入院病史記化療記錄：
其他適用檢查：
心電圖：
肝腎功能：
血常規(guī)：
化療前常規(guī)檢查：
排除禁忌證：
抗腫瘤適應(yīng)證：
特殊醫(yī)療行為：
抗腫瘤藥物知情同意書(shū)：
腫瘤分期：
切緣：
淋巴結(jié)：
浸潤(rùn)范圍：
分化程度：
病理類型：
病例診斷記錄不全（5分）
腫瘤分期：
腫瘤病名稱：
出生年份：
住院號(hào)：
性別：
姓名：
病理學(xué)診斷(8分)：

靶點(diǎn)測(cè)試*（3分）：
一、病史質(zhì)量
病人信息：
督查科室：
醫(yī)院名稱：
信息填寫
上海市腫瘤化療質(zhì)控督查表