玻璃糖彈唱學(xué)院疫情防控調(diào)查表

應(yīng)教育主管部門要求，本中心對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行疫情防控調(diào)查。感謝各位家長支持與理解。

玻璃彈唱學(xué)院疫情防控調(diào)查表調(diào)查

發(fā)布者：胡子?jì)寢屆佬g(shù)中心

發(fā)布時(shí)間：2020-04-26

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應(yīng)教育主管部門要求，本中心對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行疫情防控調(diào)查。感謝各位家長支持與理解。H5，H5頁面制作工具

注：本表由員工、學(xué)員（或家長）本人登記，“一人一表”，機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳椤?br>
如有，請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況：
如是，請(qǐng)具體填寫什么時(shí)候到過哪些國家和地區(qū)：
返校（參加培訓(xùn)）前14天，您是否有以下情況 *
流行病學(xué)史
本人及家庭是否曾被要求隔離醫(yī)學(xué)觀察（或居家觀察） *
調(diào)查情況
現(xiàn)住地址 *
聯(lián)系電話 *
身份證號(hào) *
出生日期 *
玻璃糖彈唱學(xué)院
杭州健康碼顏色？ *
是否申領(lǐng)杭州健康碼？ *
本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病人或疑似病人 *
基本情況
學(xué)生姓名 *
親愛的學(xué)員家長：
大家好！感謝各位家長在2020年這個(gè)漫長而特殊的假期中對(duì)玻璃糖彈唱學(xué)院的理解和支持。
為確保學(xué)生返校安全，現(xiàn)應(yīng)教育局的新型冠狀病毒疫情調(diào)查要求，需要于2020年5月5日前向家長收集學(xué)員的健康情況統(tǒng)計(jì)，謝謝配合。
本次調(diào)查收集的一切信息僅用于教育局要求的疫情防控調(diào)查使用。
#學(xué)員健康統(tǒng)計(jì)#
玻璃糖彈唱學(xué)院