免費模板
100萬
 會員服務(wù)
版權(quán)0風(fēng)險
系統(tǒng)集成
資源與合作
  • 10周年大促！注冊即領(lǐng)300元優(yōu)惠券
  • 注冊/登錄

湖北業(yè)管培訓(xùn)——理賠2

湖北 業(yè)管 培訓(xùn) 理賠
掃一掃分享
發(fā)布者：中國人民人壽保險股份有限公司湖北省分公司
發(fā)布時間：2017-07-19
版權(quán)說明：該作品由用戶自己創(chuàng)作，作品中涉及到的內(nèi)容、圖片、音樂、字體版權(quán)由作品發(fā)布者承擔(dān)。
侵權(quán)舉報
上一頁 下一頁
  • ?   事故經(jīng)過
    • 責(zé)任認(rèn)定：
      –   故意、過失？
      –   重大疾病認(rèn)定？
      –   責(zé)任免除？
    • 疾?。?div>–   先天性、遺傳性？
      –   原發(fā)、繼發(fā)？
      –   既往、新發(fā)？
      意外：
      –   自傷、他傷、意外？
      –   職業(yè)？
  • ?   事故性質(zhì)
    •  鑒定報告
       病情證明
       責(zé)任認(rèn)定書
       法院判決書
       事故報告
    • 疾病的轉(zhuǎn)歸

      損失的程度

      意外事故處理的結(jié)果
    • ?   事故結(jié)果：
    • 工作生活經(jīng)歷

      社保、農(nóng)合記錄

      投保經(jīng)歷

      精神狀況

      道德品質(zhì)
    • 家庭成員

      健康情況

      財務(wù)情況

      生活習(xí)慣

      生存狀況
    • 二、圍繞個人情況調(diào)查
    • 肖某是醫(yī)院收費內(nèi)勤，于2010年12月30日在保險公司投保了    一份意外傷害醫(yī)療保險。

      保單生效后，肖某分別于2011年2月因狗咬傷、2011年8月因貓咬傷、2012年9月因狗咬傷三次就診于當(dāng)?shù)丶部刂行?，并分別在保險公司獲賠465元、458元、465元。上述三次理賠均未進行調(diào)查而直接予以賠付。

      2012年12月，肖某再次因“碰傷頭部” 索賠。保險公司經(jīng)核實發(fā)現(xiàn)屬于虛假理賠，故對肖某予以拒付并解除了其名下的保險合同
    • 【案例五】：個人情況調(diào)查
    • 2014年5月，保險公司又收到了一份被保險人名為“肖X X”的因“狗咬傷”就醫(yī)的理賠申請。

      理賠人員審核發(fā)現(xiàn)，“肖X X”自2010年以來已因“狗咬傷”理賠5次。

      另外“肖X X”保單和前一案“肖某”保單的投保人是同一人。

      理賠人員進一步地核實了所有與“肖某”有關(guān)聯(lián)保單的信息后，發(fā)現(xiàn)“肖某”全家四人均在該保險公司投有保險。這一四口之家自2010年07月開始，截止2014年5月，每個家庭成員少則2次，多則5、6次，累計因狗咬傷獲賠12次，獲賠保險金共7298.00元。

    • 經(jīng)調(diào)查了解：肖某系當(dāng)?shù)貐^(qū)防疫站門診收費人員，大女兒（投保人）系某職業(yè)中專教師，二女兒系當(dāng)?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院護士，其配偶系當(dāng)?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生。



      可以看出，“肖某”的家庭和醫(yī)療系統(tǒng)關(guān)系密切，且“肖某”所從事工作也理賠造假提供了職業(yè)便利。

    • ?  理賠調(diào)查的任務(wù)

      ?  理賠調(diào)查的途徑與方法

      ?  理賠調(diào)查的步驟
    • 目錄
    • 第三部分
    • 理賠調(diào)查的步驟及方法
    • 通過核實已知信息，可以：
      –    了解事故的大致情況
      –    發(fā)現(xiàn)疑點
      –    做出假設(shè)
    • –代理人、客戶關(guān)系
      –投保目的
      –投保經(jīng)過：詢問、告知、簽名等 
      –同業(yè)投保、索賠經(jīng)歷

    • 核實已知信息
      –  理賠資料
      –  投保資料
      –  承保信息
    • 一、理賠調(diào)查的任務(wù)
    • –  合法性、相關(guān)性、真實性
    • 調(diào)查證據(jù)的甄別和判斷
    • –  詢問記錄、錄音
      –  現(xiàn)場勘查報告及照片
      –  病案調(diào)閱復(fù)印
      –  鑒定報告
    •  收取調(diào)查內(nèi)容中的各類證據(jù)
    • 調(diào)查收集未知信息
      –  事故發(fā)生的真實原因？
      –  事故的詳細經(jīng)過？目擊者？
      –  被保險人既往的健康狀況？
      –  其他人對事故的看法？
    • ?   調(diào)查方法：
      –  走訪詢問
      –  檢索排查
      –  現(xiàn)場勘驗：實地勘驗、現(xiàn)場訪問
      –  鑒定
      –  科學(xué)試驗
    • –  單位同事
      –  居住地周圍知情人（鄰居）
      –  診所/衛(wèi)生室
      –  醫(yī)保/農(nóng)合
      –  事故處理機構(gòu)
      –  公、檢、法等國家機關(guān)
    • –  醫(yī)院：
      ?   病案室
      ?   門診檢查記錄
      ?   科室治療記錄等
      –  體檢醫(yī)院/機構(gòu)
      –  被保險人及其家屬
      –  代理人
    • ?   調(diào)查途徑：
    • 二、理賠調(diào)查的途徑及方法
    • ?   確定調(diào)查重點
      –  選擇關(guān)鍵證據(jù)的方向
      –  選擇主要問題
      –  選擇主要調(diào)查對象
      –  選擇合適的調(diào)查方法
      –  選擇正確的調(diào)查時間
    • ?   結(jié)合案件詳情、事故性質(zhì)、證據(jù)消失時間、調(diào)查成本
    • 第三步：制定調(diào)查計劃、選擇調(diào)查方法
    • ?  推測不合邏輯現(xiàn)象
      ?  提出調(diào)查假設(shè)
      ?  提出調(diào)查路線
      ?  修正調(diào)查假設(shè)

    • 第二步：提出調(diào)查假設(shè)
    • ?  收集能得到的所有信息、材料
      ?  分析已知的證據(jù)材料
      ?  與公司相關(guān)人員的溝通
    • 第一步：分析案情
    • ?   理賠調(diào)查也是對某事件客觀認(rèn)識的過程，是一個不斷解決問題，又不斷遇到新問題，循序漸進不斷深化的一個過程。
    • 三、理賠調(diào)查的步驟
    • ?   證據(jù)的保管：
      保護證據(jù)的特定價值
      保護證據(jù)的證明價值

    • ?  證據(jù)提取的方式：
      筆錄提取
      音像提取
      實物提取
      復(fù)印提取
    • ?   證據(jù)采集的要求：
      –   以合法的方式進行
      –   應(yīng)及時、準(zhǔn)確、全面
      –   與案件有關(guān)聯(lián)性
      –   求真務(wù)實、深入細致
    • 證據(jù)的采集：
    • ?   統(tǒng)籌安排、合理調(diào)配
      ?   調(diào)查前充分準(zhǔn)備
      ?   證據(jù)收集
      ?   及時總結(jié)分析，調(diào)整策略
    • 第四步：調(diào)查實施
    • 結(jié)語：
         – 理賠是保險公司向客戶履行合同、兌現(xiàn)承諾的過程，也是客戶實現(xiàn)其保險權(quán)益的途徑。通過理賠調(diào)查，才能真正實現(xiàn)保險理賠的分擔(dān)風(fēng)險，分?jǐn)倱p失的功能。


    • 1、 理賠調(diào)查的含義和意義。

      2、 理賠調(diào)查的特點

      3、 理賠調(diào)查的基本原則

      4、 圍繞保險事故進行調(diào)查時需要注意那七個方面？

      5、 理賠調(diào)查的任務(wù)

      6、 理賠調(diào)查的途徑

      7、 理賠調(diào)查的方法

      8、 理賠調(diào)查的步驟
    • 重要考點
    • 2017年7月
    • thanks！