北京首保醫(yī)會診病例第十四期

第十四期

北京首保保醫(yī) 會診病例

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發(fā)布時間：2019-08-15

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第十四期
北京首保醫(yī)會診病例

1.患者病情簡介
2.輔助檢查結果及初步診斷
3.患者困擾
4.特聘專家簡介
5.會診進行時
6.專家意見及診療方案
7.總結
目錄

病情簡介：
患者張XX，女，45歲，患者反復咳嗽、咳黃綠色濃痰20余年。
查體：體溫36.7℃，脈搏67次/分，呼吸18次/分，血壓134/78mmHg，一般狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，表達自然，自動體位，查體合作。全身未見明顯黃染，淺表淋巴結未見腫大，頭顱無畸形。雙眼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣好，副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，伸舌居中，雙側扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺大小正常，頸部未聞及血管雜音，未觸及腫大淋巴結。胸廓對稱無畸形，兩肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音粗，無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率67次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱、四肢無畸形，活動自如。雙下肢無凹陷性水腫，雙膝腱反射對稱存在，雙側Babinski征未引出。
刻下癥見：偶有咳嗽、咳痰，胸悶，氣短，睡眠尚可，飲食尚可，大便形態(tài)正常，每日1次，小便可，近一月體重未見明顯減輕，雙下肢未見明顯水腫。

輔助檢查：
（2019-7-11，306醫(yī)院）
血常規(guī)：紅細胞4.41×1012/L, 白細胞7.6×109/L，血紅蛋白132g/L, 血小板271×109/L。
（2019-7-11，306醫(yī)院）
血生化示：超敏C反應蛋白11.1mmol/L↑, ALT15.7U/L, AST26.2U/L, Cr50.9mmol/L,
尿素2.91umol/L，甘油三酯1.54mmol/L，膽固醇4.51mmol/L，低密度脂蛋白2.38mmol/L，肌酐55.4umol/L，尿素氮3.3mmol/L，IgA3481mg/L，IgG13831mg/L，IgM1724mg/L。
（2019-7-11，306醫(yī)院）
婦科彩超：直腸窩見少量液性暗區(qū)，最大前后徑2.3cm。
（2019-7-11，306醫(yī)院）
心電圖：竇性心律、正常心電圖。

影像檢查：
（2019-7-11，306醫(yī)院）
胸部X線：兩側胸廓對稱，氣管居中，縱膈影不增寬，兩下肺野見不規(guī)則小斑片影，余肺野未見明確實質性病變。
（2019-7-24，中南大學湘雅醫(yī)院）
胸部CT：右中肺內側段、左上肺下舌段及雙下肺支氣管擴張并感染，支氣管多發(fā)粘液嵌頓。
（2019-7-24，中南大學湘雅醫(yī)院）
盆腔CT：子宮前壁強化減低結節(jié)灶：子宮肌瘤可能，建議必要時MRI。
（2019-7-24，中南大學湘雅醫(yī)院）
24小時心電圖：rMssD增大。

初步診斷：
1、支氣管擴張癥
2、盆腔積液
3、乳腺增生（雙側）
4、子宮肌瘤？

患者困擾：
1、長期咳嗽，伴大量膿痰和反復咯血，嚴重危害患者健康及生活質量。
2、對于支氣管擴張癥怎么制定合理有效方案。
3、婦科確診及治療方案。
4、心率變異性增大，下一步檢查及治療方案。

中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸科主任、教授，畢業(yè)于中國醫(yī)科大學醫(yī)療系，日本東京醫(yī)科大學醫(yī)學博士，美國斯坦福大學及美國芝加哥大學博士后。中華醫(yī)學會呼吸病分會哮喘學組成員。擅長診斷治療支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染、結節(jié)病、彌漫性泛細支氣管等疑難疾病。
特邀專家：胡紅

中國人民解放軍總醫(yī)院婦產科主任、教授。畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學醫(yī)療系、總醫(yī)院軍醫(yī)進修學院。擅長婦科常見病及疑難病、婦科各種良惡性腫瘤及外陰白色病變、不孕癥的診治。
特邀專家：焦魯霞

解放軍總醫(yī)院專家組成員、解放軍總醫(yī)院全軍心血管病研究所副所長、主任醫(yī)師、教授。首保醫(yī)專家委員會主任委員。
特邀專家：楊庭樹

北京首保醫(yī)創(chuàng)始人，著名保健醫(yī)生，從事軍級以上首長保健工作近30年。曾先后負責過黨，國家，軍隊部分首長保健工作。創(chuàng)作和總結了首長保健和管理的特有理論體系和實踐流程。創(chuàng)立了多學科聯(lián)合會診模式，擅長對疑難雜癥疾病的診治。
特邀專家：孫付秀

會診過程中，專家對患者進行詳細問診、查體，分析患者以往及近期的各項檢查化驗結果，確診為1.支氣管擴張癥，2.盆腔積液（輕度），3.乳腺增生（雙側），4.子宮肌瘤。根據患者的病情采用口服藥物，應積極對癥處置。治療期間跟蹤觀察發(fā)病原因，定期復查評估。
會診進行時

專家意見及診療方案：
胡紅主任：對患者氣管擴張是指由于支氣管及其周圍組織的慢性炎癥和氣道阻塞，導致支氣管的組織結構受到較嚴重的病理性破壞，引起管腔擴張和變形的支氣管慢性疾病。臨床特點為慢性咳嗽，伴大量膿痰和反復咯血，根據病情，參考細菌培養(yǎng)及藥物敏感。試驗結果選用抗菌藥物，體位引流和稀釋膿性痰，必要時可經纖維支氣管鏡吸痰，去除痰液?？寡字委熆蓽p輕氣道炎癥，幫助受損氣道粘膜和纖毛功能的修復。紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素等對支氣管擴張癥均有一定的治療效果。
焦魯霞主任：盆腔積液有生理性的和病理性的兩種。盆腔是腹腔在全身最低的部位，任何液體都可能流到這里，排卵期會有卵泡液，月經前盆腔充血，一些健康的女性在排卵期或月經期可能會有少量的血液積聚在盆腔，形成盆腔積液，這樣的積液一般都是生理性的，多數可自行消失。子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細胞增生而成。此次TCT檢查未見癌細胞，未見不典型鱗狀上皮細胞，可隨診觀察，酌情用藥。注意定期復查TCT、B超、HPV、腫瘤標志物。

專家意見及診療方案：

楊庭樹主任：心率變異性是反映自主神經系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經與迷走神經張力及其平衡性，從而判斷其對心血管疾病的病情及預防，是預測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標。在迷走神經活性增高或交感神經活性減低時，心率變異性增高，患者目前心血管系統(tǒng)無明顯異常發(fā)現，近期注意復查血生化、CK、CK-mb、肌鈣蛋白。

孫付秀主任：同意各位專家、教授做出的臨床診斷，對各位專家、教授醫(yī)療觀點給予高度認可，氣管擴張癥的病因是多因素的，支氣管擴張患者易出現反復咯血，患者會出現不同程度的焦慮和恐懼不安等不良情緒，應避免勞累及情緒波動，保持心情放松，避免出現聲門痙攣和屏氣等現象，輕咳出痰液或血液，保持呼吸道處于通暢狀態(tài)。根據目前臨床表現制定科學合理綜合治療方案及合理的保健方案，避免并發(fā)癥的發(fā)生，注意定期復查，定期評價。

根據患者各項檢查化驗結果及臨床表現，最后確診為：支氣管擴張癥、盆腔積液、乳腺增生、子宮肌瘤。以上諸病嚴重影響患者的生活質量，各位專家教授通過對疾病明確診斷，對病情進行分析，聯(lián)合會診，系統(tǒng)、權威、科學的給予相關專業(yè)的診療建議，針對支氣管擴張癥、盆腔積液、乳腺增生、子宮肌瘤，專家們一致同意保守治療適當口服藥物，制定合理有效的治療方案及聯(lián)合其他有效的治療方法。通過增加營養(yǎng)協(xié)同治療的診療方案，積極對癥治療原則，定期復查與評估。北京首保醫(yī)專家給予相關的日常生活飲食指導，對患者予以相關醫(yī)療及保健指導方案。
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