保險極客團體福利計劃-員工服務手冊

保險極客，為每一個拼搏的未來！

保險極客團體福利計劃員工服務手冊

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發(fā)布者：北京鯨鸛科技有限公司

發(fā)布時間：2019-12-17

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員工服務手冊
保險極客團體福利計劃

保險極客是專業(yè)的企業(yè)員工保險平臺，致力于通過技術創(chuàng)新，為企業(yè)提供智能化的員工福利保險和健康管理解決方案。

公司成立于2014年，總部位于北京。目前，上海、武漢、杭州、成都、西安等地設有分支機構，業(yè)務范圍覆蓋全國。公司核心團隊來自各大保險公司、知名互聯網企業(yè)和健康管理機構，平均擁有超過15年的保險精算、團險服務或企業(yè)服務經驗。

保險極客團體福利計劃，擁有更全面的家庭保障平臺“極客+”，可將家人納入保障，享受團險優(yōu)惠；移動理賠服務，微信拍照理賠快速報銷，醫(yī)療理賠2000元以下免收原始紙質單據，初審通過5個工作日完成賠付，進度全程清晰可查。
了解保險極客

理賠流程
撥打保險極客400服務熱線400-886-2309報案，由客服告知其準備的材料，準備好后快遞給極客服務人員，等待理賠結果。
2、其它險種理賠流程
①關注“極客?！惫娞?/div>

②登陸微信個人端賬號
員工登錄帳號為：身份證號
初始密碼為：身份證號后8位
③發(fā)起理賠并上傳單證
單次2000元以下拍照上傳（超出2000元單據客服協助郵寄）
④線上審核無誤
⑤理賠款給付
注：請確認上傳材料所有信息拍攝清晰完整。
1、醫(yī)療險（補充醫(yī)療、意外醫(yī)療、住院津貼、生育）理賠流程

理賠所需材料
①收據原件（需為機打發(fā)票）及費用明細清單（含藥品明細及價目清單），若多方報銷時需提供相應單據復印件及分割單原件；
②就診病歷（需要有病情診斷以及主訴）；
③如開藥需提供處方（需要有病情診斷）；
④有檢查或化驗，應提交相關檢查或化驗報告單；
⑤由于意外情況就診的，需要提供有本人簽字的意外事故說明和身份證復印件。
⑥注：收據、處方、明細結果報告單等單據要按日期一一對應。
1、門急診

①收據原件（需為機打發(fā)票），若多方報銷時，需提供分割單原件及相應單據復印件；
②住院費用明細清單及社保結算單（如有）；
③住院病案（需去醫(yī)院病案室復?。?，包含入院診斷和出院小結等；
④由于意外情況就診的，需要提供有本人簽字的意外事故說明和身份證復印件。
撥打保險極客400服務熱線400-886-2309報案，由客服告知其準備的材料，準備好后快遞給極客服務人員，等待理賠結果。
4、其它險種資料
理賠所需材料
①所需材料同住院。
3、住院津貼
2、住院
①收據原件（需為機打發(fā)票），若多方報銷時，需提供分割單原件及相應單據復印件；
②住院費用明細清單及社保結算單（如有）；
③住院病案（需去醫(yī)院病案室復印），包含入院診斷和出院小結等；
④由于意外情況就診的，需要提供有本人簽字的意外事故說明和身份證復印件。

?健康護理、功能性康復治療等非治療性行為導致的醫(yī)療費用；
?疫苗費用、體檢費用、自費藥品和項目；
?非本人就診，在非保險期間發(fā)生的費用；
?在非指定醫(yī)院就診（如公立醫(yī)院特需部或國際部、康復醫(yī)院、聯合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房或其他非協議指定或者認可的醫(yī)院）；
?中國大陸境外發(fā)生的費用；
?無醫(yī)院外購處方的外配藥或藥店自行購藥，無病癥單純開藥；
?尚未投保而遞交的醫(yī)療理賠；
?違背誠實信用原則所發(fā)生的醫(yī)療費用；
?非保險責任范圍
10.典型拒賠案例
根據當地有醫(yī)保政策，如項目屬于社保范圍內，則可以賠付。
9.打狂犬病疫苗是否賠付？
因齲病、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經、拔牙以及牙周組織疾?。ㄈ缪乐苎?、牙齦炎、根周炎等）等符合社會基本醫(yī)療保險規(guī)定的治療性費用，保險公司按照社會基本醫(yī)療保險的規(guī)定給予報銷。除外責任：所有在牙科門診發(fā)生的美容性費用，如洗牙、鑲牙、烤瓷牙、齒冠等
8.牙科的醫(yī)療費用是否可以賠付？
如協議未明確約定的，去以上機構就診的費用是全部不予報銷的。
7.去特需門診、外賓、國際醫(yī)療部或私立醫(yī)院就診是否能報銷？
①請在就診時告知醫(yī)生需二次報銷，并請醫(yī)生寫清病歷或打印處方；
②收據上應有醫(yī)院收費章及財務專用章；③確認收據上的姓名無誤；若有誤，必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費章；
④請按照就診日期整理醫(yī)療費單據及對應的病歷/處方/檢查報告等；
⑤如需開具分割單，請?zhí)崆罢f明。
6.理賠單據申請注意事項：
如果是長期在非醫(yī)保所在地工作，需要去社保機構辦理異地安置手續(xù)，指定工作地若干家定點醫(yī)院，去定點醫(yī)院就診的單據可回到醫(yī)保所在地進行手工結算，拿社保分割單和單據原件即可進行商保報銷。如果是短期異地出差或旅游，只能急診才能回社保所在地手工結算，門診、住院需回社保所在地進行治療。
5.補充醫(yī)療非醫(yī)保所在地就診如何報銷？
補充醫(yī)療：須持醫(yī)保卡就醫(yī)，需社保先行結算。如未能實時結算的，需先去社保進行手工分割，用分割后的分割單原件和原始單據復印件進行補充醫(yī)療報銷。綜合醫(yī)療：根據協議約定情況，門診或住院可不使用社保先行結算。
4.必須持醫(yī)?？ň歪t(yī)嗎？
社保對于開藥的限制規(guī)定如下：?急診一次開藥不超過三天用量；?一般常見病及孕期帶藥一次性開藥不超過7天用量；?出院帶藥一次開藥不超過十四天用量；?慢性?。ǚ仙绫Ｒ?guī)定）門診開藥不超過30天用量；鑒于上述規(guī)定，請員工在此范圍內開藥，否則藥量超過部分有可能無法報銷。
3.補充（綜合）醫(yī)療保險報銷對每次開藥量有限制嗎？
補充醫(yī)療就診醫(yī)院：中國大陸公立二級及以上醫(yī)院（不含非公立醫(yī)院及特需、外賓或國際醫(yī)療部）；若經北京社保結算的，不限制醫(yī)院級別和性質，但不含特需、外賓或國際醫(yī)療部。非補充醫(yī)療就診醫(yī)院：中國大陸公立二級及以上醫(yī)院（不含非公立醫(yī)院及特需、外賓或國際醫(yī)療部）。
2.就診醫(yī)院是否有限制？
一般情況報銷范圍為當地社保范圍（北京為自付一），有些方案可另行約定突破此范圍。
1.藥品及診療項目的報銷范圍？
（以下常見問題回答與協議有沖突時，以協議為準）
常見問題答疑

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理賠知識解讀
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結語
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